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西安美术学院学生基本医疗保障实施管理办法
 

暂 行)

根据西安市人力资源和社会保障局、财政局《关于印发西安市城镇居民基本医疗保险大学生门诊统筹实施办法的通知》(市人社发【2011155号)、西安市人力资源和社会保障局《西安市人力资源和社会保障局关于调整我市城镇居民基本医疗保险有关待遇的通知》(市人社发【2011411号)等文件精神,为了加强我院学生医疗保障管理,贯彻落实国家有关大学生医保优惠政策和合理有效利用现有医疗资源,满足学生在校期间基本医疗需要,减轻学生的经济负担,并杜绝不合理医疗费支出,特制定我校学生基本医疗保障实施管理办法(试行):

一、西安美术学院卫生所为我校大学生门诊统筹定点医疗单位。

二、适用范围:

我院凡参加大学生医保全日制本专科生、全日制研究生、博士、附中学生、继续再教育学院学生和艺术教育学院学生(不含在职本专科生和研究生)享受大学生医保门诊统筹基金的医疗费用支付。未参加大学生医保的不享受大学生门诊统筹。

三、学生在卫生所门诊就医:

需携带本人的《西安市大学生基本医疗保险证》或者学生证按照卫生所就医程序就诊,在我院卫生所就诊发生每笔费用的发票需学生本人签字确定后,由收费人员收回发票。参加医保学生就医费用70%统筹挂账,由市医疗保险经办机构与院卫生所医保办直接结算,个人承担30%部分费用,门诊统筹基金年最高支付累计限额为500元;未参加大学生医保的不享受大学生门诊统筹,费用自理。

四、学生门诊转诊就医

因病情需要转诊就医者,必须经接诊医生同意并开据转诊单,转往指定医保医疗机构就医。其转诊后的门诊医疗费用先由患者个人垫付,之后持转诊医院的门诊病历(门诊看病日志和用药名称)、检查检验报告单及门诊收费明细、本人学生证和医保证原件及复印件等有效单据,经主管领导审核签字,在学生医保门诊统筹基金软件中结算后到医保办报销。每月报销一次。

非上班时间发生的外伤或者如高烧、急腹症等急诊,直接到老年病医院或西安交大一附院就诊,并在三天内到卫生所办理外诊手续方可报销。

   未经院卫生所同意自行到其他医院就医的,发生的门诊医疗费用由个人承担。

五、学生门诊异地就医:

参保大学生寒暑假、实习和休学期间,因患急性疾病需进行门诊治疗的,可选择所在地二级以下医保定点医疗机构就医;下乡实习期间的急诊,经代课老师同意后可就近在乡镇以上二级以下医院就诊,就医期间发生的费用先由患者个人垫付,学生持医院的门诊病历、诊断证明、检查检验报告及门诊收费明细、医院等级证明、本人学生证及医保证原件及复印件等有效单据并加盖就诊医院急诊章,经主管领导审核签字,在大学生医保门诊统筹基金软件中结算后到卫生所医保办报销。报销时间为每年3月、9月各1次,跨年度费用不报。

六、重病个案二次大额统筹基金补助申请:

   在享受门诊规定的报销外,若我院年内门诊统筹基金有结余,对个别重病学生因门诊医疗费用负担较重,报销超过统筹基金最高支付限额(500元)的学生,可凭医保证原件及复印件、转诊手续、就诊医院病历、诊断证明、发票,个人提出申请,由院卫生所医保办向市医保中心申请进行二次补助报销,一个医疗待遇享受期内每个学生最高不超过2000元。

七、慢性病补助的申请:

   患有以下慢性病的参保大学生持三级医院诊断证明,住院病历复印件、门诊病历原件、检查检验报告单原件、CT报告单、冠状动脉造影报告单、抢救病历复印件、医保证原件及复印件,身份证复印件及本人近期一张2寸彩色照片提出申请,由学院卫生所医保办审核后,向西安市医保中心申请办理。慢性病补助起付线为350元,补助比例为50%。统筹基金最高支付限额为2500元。

慢性病病种具体如下:

1)冠状动脉粥样硬化性心脏病(不含隐匿型);

2)慢性肺源性心脏病;

3)原发性高血压(Ⅱ期以上高血压,限50周岁以上人群);

4)脑血管病恢复期;

5)肝硬化失代偿期;

6)糖尿病合并慢性并发症;

7)慢性肾小球肾炎及肾病综合症;

8)恶性肿瘤晚期;

9)精神疾病;

10)红斑狼疮;

11)帕金森综合症;

12)多耐药肺结核;

13)慢性活动性肝炎;

14)慢性再生障碍性贫血;

15)白血病;

16)血友病;

八、大学生因病住院及费用结算程序

   参保学生因病情需要住院的学生,直接持医保证到本市医保定点医院就医,住院费用直接在就诊医院按比例挂账结算;异地住院费用先由大学生个人垫付,出院后持诊断证明、住院病历复印件(含病案首页、长期医嘱、临时医嘱、出院记录及化验单、检查单复印件等)、住院费用明细单、就诊医院级别证明、外地就医情况说明、住院票据、医保证原件、复印件及身份证复印件等有关材料到卫生所医保办办理报销手续。未参医保的学生住院费用自理。

   一级医院及社区报销90%;二级医院报销80%费用;三级医院报销60%费用。

   到西安市非医保定点医院住院,其医疗费不予报销。未参加大学生医保的不享受大学生医保住院报销,费用个人承担。

九、门诊统筹支付范围:

参保学生因常见病和多发病在院卫生所或经医生同意转诊在上级医院就诊,发生的符合《西安市基本医疗(工伤、生育)保险药品目录》(2011年版)、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施支付范围和标准》的药品、检查检验、治疗及康复理疗等费用以及其它符合国家规定的门诊协议医疗机构应提供的诊疗项目费用,均纳入门诊报销范围。

十、大学生医保基金不予支付的费用:

1)基本医疗药品目录、诊疗项目和服务设施标准以外的费用(急救除外)。

2)健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用。

3)未办理转诊转院审批备案手续,自行外出就医的医疗费用。

4)整形、美容、酗酒、吸毒、打架斗殴、自杀、自残、自焚及违法犯罪行为所致的医疗费用,以及因医疗事故所增加的医疗费用。

5)按有关规定不予支付的其他费用。

6)未在定点医疗机构就医发生的医疗费用。

十一、医保政策查询:

学生可在我院校园网总务处网页查询更多大学生医保相关政策及文件。具体事宜由院卫生所医保办负责解释。

十二、医保宣传工作:

   学生处、各系、附中、继续再教育学院和艺术教育学院要协助卫生所医保办做好大学生基本医疗保险相关政策和医疗保障管理的宣传工作,使学生及时熟悉和了解大学生基本医保管理制度,并严格遵守。积极配合卫生所医保办做好大学生参加大学生医保以及医疗保障的各项事宜。

十三、大学生门诊统筹启动时间:

   2012年10月1开始执行。

                                西安美术学院

                             二零一二年九月十三日

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